2023年2月9日4时9分许，张掖市山丹县境内G312线起小型专用客车与同方向停驶的重型半挂车尾部相撞的较大道路交互与通行事故，造成2人现场死亡，1人经医院抢救无效死亡，3人受伤，两车不同程度受损。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《张掖市较大道路交通事故责任调查处理工作意见（试行）》等有关法律和法规规定，按照甘肃省道路交通安全委员会办公室《关于对张掖市山丹县境内“2.9”较大道路交通事故启动深度调查处理和责任追究的督办通知》要求，市政府决定成立由市应急局、市公安局、市交通运输局、市卫生健康委等部门和山丹县人民政府有关部门负责人为成员的张掖市“2.9”较大道路交互与通行事故调查组（下称：调查组），依法依规全方面开展事故深度调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、查阅资料和综合分析，对事故中涉及的人、车、路、企及有关监管部门开展了深度调查工作，查明了事故发生的经过、原因和人员受伤或死亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出来的明显问题，提出了事故防范措施。
2023年2月9日4时9分许，甘肃省武威市天祝县赛什斯镇拉杆村驾驶员张某持“A2”型机动车驾驶证驾驶酒泉鑫隆医院所属的甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车（车辆使用性质：救护），由西向东方向行驶至G312线米处时（山丹县东乐镇静安村），与前方同方向停驶的由河南省辉县市百泉镇药园路新4号驾驶员王某旗驾驶的山东省浩轩运输有限公司所属鲁PV8815号“解放”牌重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车（从新疆奇台县出发前往山丹县青羊口火车站送煤）追尾碰撞，造成甘F8A627号小型专用客车乘坐人马某玲、马某（男）现场死亡，窦某权经医院抢救无效死亡，张某红、马某（女）、魏某意受伤，两车不同程度受损。
1．甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车的制动、喇叭、灯光、转向系统安全技术性能均符合有关技术标准；甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车事故发生时的行驶速度介于94km／h－95km／h之间。
2．鲁PV8815号重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车尾灯系统、挂车后部反光标识安全技术状况不符合有关技术标准；后下部防护装置安全技术状况符合有关技术标准。
3．鲁PV8815号重型半挂牵引车及牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车事故发生后经地磅称重，车货总重量51.5吨，鲁PV8815号重型半挂牵引车整备质量8.415吨，鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车整备质量5.3吨，核定载质量34.7吨，实载煤炭37.785吨，超载3.085吨。
根据现场勘查、当事人陈述、证人证言、检验判定的结论等证据证实：当事人张某驾驶机动车未确保安全、超速行驶是引发本次事故的根本原因；当事人王某旗驾驶机件不符合安全技术标准、机动车车身未依照国家安全技术标准粘贴车身反光标识、超载、停车未按规定使用灯光是造成本次事故的次要原因。
1．张某。甘F8A627号“程力威”牌小型专用客车驾驶人。驾驶车辆未确保安全、超速行驶，造成3人死亡的较大道路交互与通行事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条第一款的规定，认定承担本起交通事故的主要责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，驾驶人张某涉嫌交通肇事罪，山丹县公安局已对其立案侦查，采取刑事强制措施。
2．王某旗。山东省浩轩运输有限公司所属鲁PV8815号重型半挂牵引车牵引的鲁P72W8挂重型仓栅式半挂车驾驶人。驾驶机件不符合技术标准、载货超过核定载质量、车身未按规定粘贴反光标识、停车未按规定使用灯光的机动车发生意外事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交互与通行安全法》第二十一条、第四十八条第一款和《甘肃省道路交互与通行安全条例》第二十五条第一款、第七十条第二款的规定，认定承担本起交通事故的次要责任。由山丹县公安交管部门对其违背法律规定的行为依法进行处罚。
3．代某。酒泉鑫隆医院法定代表人。经查，代某作为酒泉鑫隆医院的法定代表人，未落实企业安全生产主体责任，平时对所属救护车辆及驾驶人安全监管、安全教育培训落实不到位，对本起事故负有直接管理责任。由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成有关部门依法依规作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。
4．刘某栋。酒泉鑫隆医院实际管理人。经查，刘某栋作为酒泉鑫隆医院的投资人，未落实企业安全生产主体责任，对所属救护车辆及驾驶人平时安全监管、安全教育培训落实不到位，对本起事故负有直接管理责任。由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成有关部门依法依规作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。
5．刘某立。山东省浩轩运输有限公司法定代表人。经查，刘某立作为该公司法定代表人，未落实公司安全生产主体责任，对公司安全监管、安全教育培训流于形式，对本起事故负有直接管理责任。由张掖市安全生产委员会办公室抄告山东省聊城市安全生产委员会办公室，责成有关部门依法依规作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。
6．王某。山丹县公安局交警大队分管交通秩序管理工作副大队长。对辖区交通秩序管理工作路面勤务安排不周密，由山丹县公安局党委责令其作出书面检查，并在全局通报批评。
1．酒泉鑫隆医院。对公司名下所属的甘F8A627号小型专用客车日常管理工作重视不够，对驾驶人安全教育及培训工作不到位，跨省份转运病人未向管理部门报备审批，企业安全生产主体责任缺失，履职不到位，未落实甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省公安厅《关于进一步规范全省救护车使用管理的通知》（甘卫发〔2015〕283号）要求，由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成相关行业主管部门依法依规对该企业作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。
2．酒泉市肃州区卫生健康局。对酒泉鑫隆医院救护车执行跨省转运任务，未进行报备审批后就开始营运的行为失察漏管，未落实甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省公安厅《关于进一步规范全省救护车使用管理的通知》（甘卫发〔2015〕283号）要求，行业安全生产监管责任缺失，由张掖市安全生产委员会办公室抄告酒泉市安全生产委员会办公室，责成酒泉市有关部门依法依规对该单位作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。
3．山东省浩轩运输有限公司。公司安全生产制度不健全，未对车辆及驾驶员落实安全监管和教育培训，道路运输车辆动态监控平台形同虚设，对公司名下所属货物运输车辆只收费不落实安全监管责任，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输管理条例》有关法律法规，由张掖市安全生产委员会办公室抄告山东省聊城市安全生产委员会办公室，责成相关行业主管部门依法依规对该公司作出处理并函复张掖市安全生产委员会办公室。
4．山丹县公安局交通警察大队。负责山丹县境内道路交互与通行安全管理工作，对国道线道路交互与通行违法查处不严，对事故发生负有道路交互与通行安全管理责任。责令山丹县公安局交通警察大队向山丹县公安局作出书面检查，并由山丹县公安局对交警大队班子成员进行集体约谈。
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