2024年5月20日，祁县应急管理局接到祁县巨宏钢材经销中心负责人报告：2024年4月23日上午11时30分左右，该公司员工马X在祁县XX小区维修制作停车车棚时，不慎从高处坠落，后经抢救无效死亡。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山西省安全生产条例》等有关法律和法规规定，5月24日，祁县人民政府成立了由县委常委、常务副县长梁小辉任组长，祁县安委办常务副主任、应急管理局局长张俊山任副组长，公安局、应急管理局、人社局、住建局、卫健体局、总工会、城区服务中心等单位参加的“祁县巨宏钢材经销中心“4·23”事故调查组”（以下简称“事故调查组”），对事故做出详细的调查，同时邀请两名应急专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、提取资料和制作文书、召开事故分析会等方式来进行了依法调查，现已查明事故发生相关的单位和人员的情况、事故发生及救援报告情况、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并提出了对相关单位和有关责任人员的处理解决的建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定，祁县巨宏钢材经销中心“4.23”事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。祁县巨宏钢材经销中心工人在收工时从脚手架顶部返回地面过程中，使用安全带不当导致失足坠落到地面致伤。且在事故发生后，未在规定时间内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。现将事故调查情况报告如下：
7.经营范围：一般项目：物业管理；住宅水电安装维护服务，停车场服务；五金产品零售；房地产经纪，非居住房地产租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
许可项目：燃气燃烧器具安装、维修。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以有关部门批准文件或许可证件为准）
6.经营范围：经销：钢材、LED电子屏、水暖器材、五金交电。（依法须经批准项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）
2024年4月1日，祁县天源物业管理有限公司与祁县巨宏钢材经销中心签订了钢结构施工承包合同，祁县天源物业管理有限公司将祁县XX小区南、北车棚、西侧地库入口、南侧车顶的钢结构安装工程发包给祁县巨宏钢材经销中心施工，施工项目包含四个单体，分别为北侧车棚（膜结构）、西侧入口地下车库顶棚（采光板）、南侧车棚（膜结构）、南侧地下车库顶棚（采光板），结构受力体系为钢结构，合同总价为620000元（陆拾贰万元整）。
事故造成一人死亡：马X，男，身份证号：XXX，山西省祁县XXX，于2024年5月1日因抢救无效死亡。
2024年4月23日早上8时许，祁县巨宏钢材经销中心员工李XX、马X、杨XX三人到达祁县天源物业管理有限公司施工现场开始工作。李XX负责在XX小区西门地下车库出入口外侧补油漆，马X、杨XX在出入口通道内对钢结构进行补焊作业，二人各自登上一组脚手架，马X在北，杨XX在南，相距约3米左右，脚手架高度约为4米。上午11时20分许，杨XX从脚手架上下来，喊李XX进来帮忙挪动脚手架，李XX从外侧进入出入口通道，同杨XX一起将脚手架向南挪动了3米左右，李XX准备返回工作区时，马X喊李XX帮忙扶一下脚手架，他准备收工下来，李XX过去扶住马X的脚手架，等马X从上面下来，突然听到马X喊了一声，回头看时，马X已经从脚手架上摔落至地面。
杨XX马上向负责人电话报告事故情况，并在现场守候，李XX给急救中心打了电话，并到XX小区西门等候急救车到来。11时40分左右急救车到达现场，杨XX、李XX配合医护人员将马X抬上救护车，李XX随车将马X送到祁县人民医院救治。在祁县人民医院对马X进行紧急处置后，用急救车送往晋中第二人民医院继续治疗。4月26日，马X转往山西省人民医院治疗，4月30日，马X从山西省人民医院转回祁县人民医院，5月1日5时32分，经医院确认，马X已失去生命体征，宣布死亡，死亡原因为：由高处坠落导致的弥漫性轴索损伤。
2024年5月20日，祁县巨宏钢材经销中心负责人张XX向祁县应急管理局报告：2024年4月23日上午11时30分左右，该公司员工马X在祁县XX小区维修制作停车车棚时，不慎从高处坠落，于2024年5月1日死亡。
祁县应急管理局于2024年5月20日接到事故报告后，祁县安委办向祁县人民政府提出关于启动祁县巨宏钢材经销中心报告亡人事故调查的请示：由祁县应急管理局牵头，组成事故调查组，启动事故调查程序。祁县人民政府于5月24日成立事故调查组，开展事故调查工作。
经调查，死者亲属温XX与祁县巨宏钢材经销中心已达成一次性赔偿协议，由祁县巨宏钢材经销中心一次性支付赔偿金壹佰壹拾伍万元整。
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真研究分析后认定：
马X在收工时从脚手架顶部返回地面过程中，使用安全带不当导致失足坠落到地面，是造成事故的直接原因。
1.祁县巨宏钢材经销中心对员工的安全培训教育不够，遵守安全规章制度、操作规程不严。
2.祁县巨宏钢材经销中心安全管理不到位，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严。
3.祁县天源物业管理有限公司法人段XX，未经董事会同意私自将维修工程发包给不拥有相对应资质的承包单位，履行安全生产管理职责不到位。
（一）马X，男，汉族，52岁，祁县XXX人，祁县巨宏钢材经销中心工人，在脚手架上进行高处作业收工时，未正确使用安全带，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对此次事故发生负直接责任。
（二）张XX，男，汉族，48岁，祁县XX人，祁县巨宏钢材经销中心法人和实际经营者，在事故发生后，未在规定时间内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，对此次事故发生负主要领导责任。
建议：以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，由祁县应急管理局给予张XX处以上年度收入60%，共计29669.38元罚款。
（三）段XX，男，汉族，60岁，祁县XX人，祁县天源物业管理有限公司法人，督促、检查本单位安全生产工作不深不细，在与祁县巨宏钢材经销中心签订钢结构施工承包合同时，未对祁县巨宏钢材经销中心的施工资质及人员情况做督促、检查，对发包项目安全监督管理不力，未履行安全生产管理职责，导致发生一人死亡的生产安全事故，对此次事故发生负有责任。
建议：以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由祁县应急管理局给予段XX 处以上年度收入40%，共计16800元罚款。
建议：由纪检、监察部门依法依规对此次事故发生负有安全监管责任的部门及属地的有关人员予以处理。
祁县巨宏钢材经销中心安全管理不善，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。导致发生一人死亡事故，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由祁县应急管理局给予祁县巨宏钢材经销中心处以30万元罚款。
为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑安装施工安全生产管理，促进全县建筑安装施工行业安全发展，提出以下防范和整改措施：
（一）祁县巨宏钢材经销中心要严格落实安全生产主体责任，办理相关资质。按规定配备专兼职安全生产管理人员，强化施工作业人员的安全生产教育和培训，严格按照工程特点制定并落实各项安全保护措施，加强隐患排查工作，采取切实有效的措施及时消除事故隐患，从源头上预防类似事故发生。
（二）祁县天源物业管理有限公司要深刻汲取事故教训，认真履行安全生产管理职责，加强对承包单位安全生产工作的监督管理力度，及时有效地发现并消除施工作业现场事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
（三）祁县住建局、城区服务中心要举一反三，落实部门和属地监管责任，开展安全生产大检查，加强建筑安装施工的安全生产检查和事故隐患排查治理，真正履行好安全生产监管职责，防止类似事故再次发生。
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