2022年5月22日上午8时左右,江苏省苏中建设集团股份有限公司施工的奥特莱斯澜泊湾C2地块G5#楼发生意外事故，造成1人死亡，直接经济损失约112万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查解决的方法》等法律和法规的规定，2022年5月24日德州经济技术开发区管委会成立了事故调查组，调查组由综合执法部牵头，工会、监工委、建设管理部、公安分局和袁桥镇等单位为事故调查组成员单位，并邀请检察院派员参加，依法组织并且开展全面调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过与有关人员问询取证、调阅资料、综合分析、反复论证，查明了事故发生的经过、事故原因、救援情况、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理解决的建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：
1.奥特莱斯澜泊湾C2地块苏中项目，建设地址：尚德十一路以北，减河东大道以东；建筑面积：77962.94㎡；施工许可证编号：201；发证单位：德州经济技术开发区行政审批服务局；发证日期：2020年3月3日。
2.德州奥特莱斯置业有限公司，为奥特莱斯澜泊湾C2地块苏中项目建筑设计企业；注册地址：德州市经济开发区尚德十路316号；营业范围：房地产开发经营等，开发资质等级：贰级，法定代表人：刘某华；项目负责人：荆某飞。
3.山东建院工程监理咨询有限公司，为奥特莱斯澜泊湾C2地块苏中项目监理单位；注册地址：济南市经四路小纬四路2号；营业范围：工程监理、项目管理等；法定代表人：毕某松；总监理工程师：尚某兵。
4.江苏省苏中建设集团股份有限公司，为奥特莱斯澜泊湾C2地块苏中项目实施工程单位；注册地址：江苏省海安县海安镇中坝南路18号；营业范围：工业与民用建筑工程项目施工等；法定代表人：笪[dá]某鹄；项目经理：王某东。
奥特莱斯澜泊湾C2地块G5#楼施工升降机型号为：SC200/200，出厂编号：201906SC329备案编号为：苏备FDS18110009,生产厂商：山东大汉建设机械股份有限公司，安装单位：山东永宏建设设备租赁有限公司，安装时间：2022年4月13日上午7时，安装至6层。加节单位：山东永宏建设设备租赁有限公司；第一次加节日期为2022年5月7日，加节至9层；2022年5月20日上午7时开始第二次加节，加节至12层，下午13时加节完成。
根据《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规范》（JGJ215-2010）4.3.4规定：严禁使用未经验收或验收不合格的施工升降机；5.3.8规定：不得使用未排除安全风险隐患的施工升降机。5.3.8条文说明：安全风险隐患包括吊笼或层门的机电联锁失效、安全保护装置失效、层站栏杆或吊笼门不完整......安全保护设施缺失等。
《施工升降机安全规程》（GB10055-2019）5.1.1规定：各停层处应设置层门等有关要求，加节完成后需对加节楼层安装防护层门后，施工升降机进行运行使用。2022年5月22日上午8时左右，实施工程单位安全员张某忠和施工升降机驾驶员齐某香在明确知道10层以上未安装层门的情况下，张某忠违章指挥、施工升降机驾驶员齐某香违章驾驶施工升降机在未安装层门的10层多次上下运行施工升降机。
2022年5月21日，奥特莱斯澜泊湾C2地块G5#楼实施工程单位江苏省苏中建设集团股份有限公司安全员张某忠安排木工组带班长陈君在奥特莱斯澜泊湾C2地块G5#楼10层和11层的安装楼体与施工升降机之间的连接通道过桥板和安装防护门，陈某安排吕某平在10楼负责这项工作，2022年5月21日，该过桥板已安装好并由张某忠和陈某通过验收，但未完成防护门的安装。根据陈君的工作安排，2022年5月22日上午，吕某平和另一名孙姓工人再次到10层进行防护门的安装，孙姓工人到楼下拿配件，在此期间吕某平将头部探出了楼体。2022年5月22日8时左右,安全员张某忠指挥施工升降机西侧轿厢司机齐某香（齐某香持有建筑施工特种作业操作资格证书，操作类别：建筑起重机械司机（施工升降机），证书编号：鲁A4S2021004592，证书有效期为2021年8月4日--2023年8月4日）驾驶施工升降机到12层，升降机司机齐某香驾驶升降机将张某忠载运至12层，张某忠下电梯，齐某香随即驾驶升降机下降，到10层时感觉碰到了障碍物，升降机停运后发现升降机挤压到在10层过桥板平台处的吕某平头部。
事故发生后安全员张某忠听到齐某香喊声，跑到10层处的事故现场，发现情况后，立即通知项目经理王某东，并拨打了120急救电线急救车赶到项目现场，将吕某平送至德州市人民医院，后经抢救无效死亡。
吕某平，男，身份证号：320981********0019；籍贯：江苏省东台市东台镇钱陈居委会十三组62号；岗位：木工班组木工。
事故调查组依法调取了相关的单位的资料，对事故涉及的有关人员进行了调查询问，认定了事故原因。
根据《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规范》（JGJ215-2010）5.3.8不得使用未排除安全风险隐患的施工升降机。条文说明：5.3.8安全风险隐患包括：吊笼或层门的机电联锁失效、安全保护装置失效、层站栏杆或吊笼门不完整......安全保护设施缺失等。《施工升降机安全规程》（GB10055-2019）5.1.1各停层处应设置层门。
安全员张某忠和升降机驾驶员齐某香，在升降机未经验收合格，不能经过未安装防护门的楼层，存在安全风险隐患的情况下，张某忠违规指挥和齐某香违规操作，造成升降机碰撞到吕某平，是导致事故发生的直接原因。
江苏省苏中建设集团股份有限公司，安全生产教育培训工作不到位，隐患排查工作不落实，致使实施工程人员安全生产意识淡薄，安全员张某忠违章指挥，升降机驾驶员齐某香违规操作，是导致事故发生的重要原因。
经事故调查组认真调查、综合分析，奥特莱斯澜泊湾C2地块苏中项目“5·22”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，调查组结合案件真实的情况，提出处理解决的建议如下：
1.江苏省苏中建设集团股份有限公司，安全生产主体责任落实不到位，导致此次事故发生，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》第140号，第3裁量档次的规定，建议由综合执法部给予其人民币70万元罚款的行政处罚。
2.王某东，男，党员，江苏省苏中建设集团股份有限公司现场项目经理，负责奥特莱斯澜泊湾C2地块G5#楼施工全面管理工作，安全管理责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》第138号，第1裁量档次的规定，建议由综合执法部处上一年年收入20%的罚款，给予其人民币2万元罚款的行政处罚。
3.张某忠，男，群众，江苏省苏中建设集团股份有限公司现场安全员，违章指挥，对事故的发生负有直接责任。按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条和《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》第二十八条，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由司法机关依照法律来追究其刑事责任。
4.齐某香，女，群众，江苏省苏中建设集团股份有限公司升降机驾驶员，驾驶升降机过程中违规操作，对事故的发生负有直接责任。按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条和《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》第二十八条，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由司法机关依照法律来追究其刑事责任。
5.闫某，男，群众，建设管理部建筑施工安全监督站副主任；刘某青，男，群众，建设管理部建筑施工安全监督站副主任，以上人员负责减河以东片区建筑施工安全监督管理，对建设项目施工现场安全风险隐患问题排查不彻底、不细致。建议区纪工委（监工委）对行业主管部门相关工作人员履职情况作出相应处理。
(一)江苏省苏中建设集团股份有限公司应结合本单位实际施工作业情况，切实加强对从业人员的安全教育培训工作，提高全体从业人员，尤其是现场施工作业人员的安全意识，使从业人员具备辨识作业环境所存在危险因素的能力。同时要严格依据各类实施工程的方案组织进行实施工程作业，坚决杜绝“三违”行为的发生。
(二)区建设管理部要切实履行监管责任，加强安全监督机构建设，提高安全监督人员配备和设施装备，严格依法监管。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营品须管安全”的原则，建立健全各项安全监管措施，认真落实行业监督管理职责，全面加强建筑施工全套工艺流程的安全监督;深入开展房屋建筑领域施工安全整治，扎实组织并且开展安全生产专项整治三年行动，督促各责任主体落实安全责任。
(三)各行业安全生产监管部门和各责任主体单位要深刻吸取此次事故教训，牢固树立安全发展理念，切实贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强安全生产工作的极端重要性，定期研究分析安全生产形势，真正把安全生产纳入经济社会持续健康发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实，及时有效地发现和解决存在的问题。
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